文／常佑康 醫師
萬美基金會董事｜台北慈濟醫院放射腫瘤科、預立醫療照護諮商門診醫師
編輯導讀：
面對生命末期，難受的不只有病患，承擔決策重擔的親人也備感艱辛。然而，在「救到底」跟「不要插管」之間，我們往往忽略了，有許多可以提前的對話。
常佑康醫師以 8 年諮商門診的豐厚經驗，逐一破解「預立醫療決定」的三大迷思。在醫療科技與新式藥物日新月異的今天，預立醫療決定不代表放棄，而是透過溝通，讓「以病人為中心」的理念得以實踐。也邀請您為自己與最愛的人，透過「預立醫療照護諮商」，預約一份不留遺憾的愛。
很多還沒有簽署病人自主權利法（以下簡稱病主法）「預立醫療決定書」的民眾，對病人自主的概念有以下三大迷思：
- 簽署病主法是放棄治療？
- 簽署病主法是安樂死？
- 簽署病主法可以取代溝通？
無形的觀念最難被改變，某些醫療人員也有類似想法，以下說明大家對病人自主，常見的三大迷思與正確的概念。
迷思一：簽署病主法不是放棄治療？
首先，病主法是讓民眾在被醫師診斷確定為末期病人、不可逆轉昏迷、永久性植物人、極重度失智症、經政府公告 12 種重症等 5 種臨床條件時，停止或撤除沒有治癒效果的維持生命治療（如心肺復甦術、呼吸器、葉克膜等）及侵入性人工營養（如鼻胃管、營養針、水份等），同時轉向安寧療護，繼續改善症狀（如疼痛、呼吸喘等）及維持生活品質的治療，讓生命回歸自然規律，得以尊嚴善終。
目前民眾被過去用盡一切方法、救到底的生命經驗影響，常在諮商時表示：「我都不要插管喔！」，落入了過與不及的陷阱。
事實上，維持生命治療及人工營養已經搶救了許多岌岌可危的寶貴生命，而臨床實務上真正缺乏的，是在嘗試一段時間治療，進入了生命末期、不可逆狀態後，沒有依照病人的治療目標，轉向安寧療護與改善生活品質的選項。這種「限時醫療嘗試」的策略，也可以增加民眾接受高風險治療的可能性，因為即使嘗試後成為不可逆轉昏迷或永久性植物人，簽署預立醫療決定書的民眾，仍然可以依照病主法流程撤除治療而退場。
迷思二：簽署病主法是安樂死？
安樂死是身受嚴重身心痛苦，而且醫療或安寧療護無法解決其痛苦，以注射藥物或自己喝下致命藥物方式，「加工」而達到縮短生命、加速死亡的作法，在我國仍屬不合法。
病主法是讓民眾在上述 5 種臨床條件時，停止或撤除對病人沒有意義、無治癒效果的治療及人工營養，轉向安寧療護，讓生命回歸自然善終，因此是「自然死」。舉例而言，100年前，台灣是沒有植物人的，因為這些不能自主呼吸或正常飲食的重症病人，其生命都自然中止。病主法正是讓民眾和祖先們一樣，得以自然善終的機會。
某些醫療人員在執行預立醫療決定時，產生「病人因我拔管而死」的倫理衝突而不平安，病主法允許醫療人員可拒絕執行，轉由其他醫療人員處理。然而，從全人醫療的角度，除了治癒病人、讓病人恢復健康之外，協助面對醫療極限的病人減輕痛苦，安然走向死亡，也應該是醫療的使命與價值。個人期待更多的醫療人員，可以認同這樣的使命與價值。
迷思三：簽署病主法可以取代溝通？
在啟動本人的預立醫療決定時，若家屬因故拒絕啟動，醫療人員「不會」以強制啟動的方法處理，而是會與拒絕啟動的家屬懇切溝通。家屬多半是因為準備程度不足、還抱有一絲希望、心中有未被處理的罪惡感等心理社會原因而拒絕啟動，常常需要社工師與心理師的介入，與相當的處理時間。
其次，此時此刻的決定，未來 10 年、20 年醫療更進步之後，改變的機率很大，因此，諮商團隊期待的，是民眾要持續與所有的重要家屬反覆溝通本人的意願、價值觀，並取得認同，強烈建議民眾不要因為已經簽署預立醫療決定，就停止與家屬的溝通。
及早開啟對話，因為責任因為愛
基於個人這 8 年來的諮商及啟動經驗，病主法的預立醫療照護諮商，讓我們可以免除家屬決策壓力，預防自己與家人受苦，是溝通與對話的開始，落實「以病人為中心」理念的機會，更是一場參與者無形的生命教育，提醒著我們把握當下，警惕無常隨時可以到來。
因為我們心中的責任與愛，邀請大家開始思考這個切身議題，並且開始付諸行動。萬美基金會 115 年度修訂了醫護預立醫療照護諮商費用補助計畫（以醫師、護理人員及醫護實習生、預立照護諮商團隊成員為對象）及預立醫療照護諮商補助（以符合條件民眾為對象），可望降低諮商費用門檻，名額有限敬請把握。
